Kieferorthopädische Behandlung bei der gesetzlichen Krankenversicherung; Beantragung
Gesetzliche Krankenkassen übernehmen unter bestimmten Voraussetzungen für Kinder und Jugendliche die Kosten für eine medizinisch notwendige kieferorthopädische Behandlung. Ihren Eigenanteil können Sie nach der Behandlung von Ihrer Krankenkasse zurückerstattet bekommen.
Beschreibung
Voraussetzungen
- Sie sind Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse.
- Für die Erstattung des Eigenanteils muss Ihr Kind die Behandlung erfolgreich beendet haben.
Verfahrensablauf
Für die Erstattung der Eigenanteile zur kieferorthopädischen Behandlung gehen Sie wie folgt vor:
Regelversorgung bei Kindern und Jugendlichen:
- Die Kieferorthopädin oder der Kieferorthopäde stellt bei Ihrem Kind eine Zahnfehlstellung ab dem Schweregrad 3 fest und erstellt einen kieferorthopädischen Behandlungsplan. Der kieferorthopädische Behandlungsplan enthält
- die geplanten therapeutischen Maßnahmen,
- die voraussichtliche Behandlungsdauer und
- die voraussichtlichen Kosten.
- Die kieferorthopädische Praxis reicht den Befund und den Behandlungsplan bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse ein beziehungsweise bei der Krankenkasse, bei der Ihr Kind versichert ist.
- Die Behandlung beginnt, wenn die zuständige Krankenkasse den Behandlungsplan genehmigt hat.
- Während der Behandlung rechnet die kieferorthopädische Praxis 80 Prozent der vertragsärztlichen Kosten (bei mehreren Kindern ab dem 2. und für jedes weitere Kind 90 Prozent) direkt mit der zuständigen Krankenkasse ab. Die Praxis schickt Ihnen über die übrigen 20 Prozent (oder 10 Prozent bei mehreren Kindern) eine Rechnung pro Quartal.
- Sie zahlen den Rechnungsbetrag an die kieferorthopädische Praxis.
- Bewahren Sie die Rechnungen der kieferorthopädischen Praxis sowie die dazugehörigen Zahlungsbelege auf.
- Die kieferorthopädische Praxis erstellt nach erfolgreich beendeter Behandlung eine Abschlussbescheinigung für Sie.
- Sie beantragen die Erstattung des geleisteten Eigenanteils bei der zuständigen Krankenkasse und reichen die erforderlichen Unterlagen ein. Den Antrag können Sie per Post sowie – bei vielen gesetzlichen Krankenkassen – persönlich in der Geschäftsstelle einreichen.
- Ihre gesetzliche Krankenkasse überweist Ihnen die Eigenanteile.
Ausnahmeindikationen bei Erwachsenen:
- Ihre Kieferorthopädin oder Ihr Kieferorthopäde übermittelt das aufeinander abgestimmte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungskonzept direkt an Ihre gesetzliche Krankenkasse.
Fristen
Sie müssen in der Regel keine Fristen beachten.
Bearbeitungsdauer
Die Bearbeitung dauert normalerweise etwa 2 bis 5 Werktage.
Für eine schnelle Bearbeitung und Entscheidung müssen der Krankenkasse die notwendigen Informationen sowie gegebenenfalls erforderliche Unterlagen vollständig und aussagekräftig vorliegen.
Die Krankenkasse entscheidet über Anträge zeitnah, wobei zum Schutz der Patientenrechte die gesetzliche Bearbeitungsfrist eingehalten wird.
Bitte beachten Sie, dass es sich bei der angegebenen Bearbeitungsdauer um einen Durchschnittswert aller Krankenkassen handelt. Sie kann im Einzelfall abweichen. Die exakte Bearbeitungsdauer hängt darüber hinaus von der Komplexität des Einzelfalls ab und kann sich entsprechend verlängern. Gleiches gilt, wenn Dokumente oder Unterlagen per Post an Sie oder die Krankenkasse versandt werden. Gegebenenfalls ist ein Gutachten erforderlich. Dieses benötigt zusätzlich bis zu 6 Wochen.
Kosten
- Für den Antrag bei der gesetzlichen Krankenkasse kommen keine Kosten auf Sie zu.
- Wenn Ihr Kind mit Leistungen behandelt wird, die über das medizinisch Notwendige hinausgehen, müssen Sie das selbst zahlen. Das betrifft zum Beispiel zahnfarbene Brackets, Glattflächenversiegelung oder hochelastische Drähte aus Speziallegierungen.
Stand:18.09.2023
Redaktionell verantwortlich:Bundesministerium für Gesundheit
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